循环利尿剂

循环利尿剂是利尿剂武器库中最强的工具，但你知道如何充分利用它们吗?在我们的液体和电解质大师班的这段视频中，Joel Topf博士解释了循环利尿剂之间的关键差异，生物利用度的变化如何导致急性情况，以及肾功能障碍患者的起始剂量算法。

(就是)我们将研究每一种利尿剂以及肾脏的每一个方面来了解这些利尿剂是如何工作的，我们不会按照解剖顺序来做。因为事实上，近端小管和皮质集尿管是利尿剂，它们并不是很强的利尿剂。所以我们要从最强利尿剂开始，循环利尿剂。为了了解利尿剂的循环，你需要了解的厚

(00:00:30)亨利环路的上行分支工作。这里的主要分子是氯化钠钾t2协同转运蛋白。在这里，两分子氯离子，一分子钠离子，和一分子钾离子结合在一起并被运送到细胞中。我想让你们快速看一下钠和氯化物在管状液体中的浓度要高得多。当这个分子在细胞膜上运行并运输这些离子时，

(00:01:00)钾会很快耗尽。为了避免这种情况，钾通过一种叫做ROMK通道的东西被回收出细胞。但是当这种情况发生时，通常是电子中性运动的阳离子，钠和钾，以及两个阴离子，氯化物现在变成了产电的。因为没有钾离子的净移动，所以在膜的管状一侧带一个正电荷。

(00:01:30)这个正电荷是钾循环的副产品。但是肾脏利用这个副产品来强迫其他阳离子的再吸收，特别是镁、钙和钠通过细胞旁途径被再吸收。这意味着细胞之间的通道，而不是通过细胞，它是由钾循环产生的正电荷驱动的。让我们仔细看看循环利尿剂。所以，循环利尿剂是有效的

(00:02:00)在管状液体中。它们不从基底外侧膜起作用。它们不会通过血液到达活性部位。它们需要进入管状液体才能起作用。现在，袢利尿剂是高度蛋白质结合的，任何与蛋白质结合的分子都不能在肾小球中过滤。它进入小管的方式是分泌在近端小管中。这种分泌依赖于GFR。因此，GFR越低，它的利尿剂就越少

(00:02:30)小管。我们一直在讨论肾病的剂量问题。通常，当我们谈论肾脏剂量时，我们谈论的是随着肾脏功能恶化而减少剂量，你要么需要更少的药物要么你需要更少的使用药物。利尿剂可不是这样。在这里，当我们谈论肾脏剂量时，我们使用越来越多的药物，因为肾脏变得越来越弱。有很多方法可以计算出速尿的起始剂量，但我喜欢

(00:03:00)取血清肌酐和毫克/分升。再乘以20，上限是80毫克。当我达到80毫克时，我就停止上升，给一个测试剂量，看看有什么反应。如果没有回应，你可以要求更高。让我们看看利尿剂是如何在亨利环的上升肢上起作用的。这里，Lasix是一个绿色的点，它堵住了氯离子槽。

(00:03:30)它插入氯槽并关闭了钠-钾-氯输送器。这会增加钠、钾、氢离子的肾脏排泄，引起代谢性碱中毒、钙和镁。现在，有三种循环利尿剂它们都有不同的特点。我们最熟悉的是速尿，它的商标叫拉西克斯。但是还有两个。有布美他尼和托塞米特。现在,他们各不相同

(00:04:00)主要来自Lasix的生物利用度。我稍后会稍微讲一下生物利用度。但本质上，生物利用度是静脉注射剂量与口服剂量的比值。所以，就像你看到的Lasix，如果你给这么多的静脉注射，你要么需要等量的口服，要么需要更多，很难预测每个病人的情况。而布墨斯和托塞米特的生物利用度则可预测得多。

(00:04:30)低剂量和高剂量几乎与静脉注射相同，这使得病人从静脉注射转为口服布美他尼和托塞米特更加容易。另一个很大的区别是半衰期。你可以看到Lasix的半衰期从1.5小时到2小时，布美他尼的半衰期短得多，torsemide的半衰期长得多。让我们回到生物利用度，谈谈它对病人的影响。这是一个

(00:05:00)这位病人有心脏衰竭的病史。他一直在定期服药，但尽管如此，他的体重在上个月增加了30磅，今天，他无法穿正常的鞋子，只能穿拖鞋。他因为呼吸困难和呼吸短促而进了急诊室。在急诊室里，他被注射了一剂IV Lasix，可能开始产生大量的尿液。现在，愤世嫉俗的人得出结论，利尿如此迅速，病人肯定没有

(00:05:30)利尿剂。但你得出的另一种可能性是，这可能是一个案例，速尿的生物利用度在这个人身上从100%下降到10%。这是怎么发生的呢?它的发生是因为我们在全身看到的水肿也发生在肠道。当你得到增加的肠道水肿，那可以减少呋塞米的吸收，所以什么是适当的剂量在一点上不再适合给他利尿

(00:06:00)他需要。接下来是半衰期。所以，速尿的半衰期是1.5到2小时，布美他尼更快。它的半衰期是1小时。这意味着它会有一个非常快的开始行动。你给药，马上就会看到反应。这在重症监护室很有用。托塞米德在那根棍子的另一半。它的半衰期很长，从3到4小时不等。这允许每天一次的剂量。 It is optimal for hypertension and heart failure. In fact, there are clinical studies

(00:06:30)那已经表明你可以减少住院，在那里你做的唯一改变是切换病人从速尿到torsemide，减少住院的心力衰竭在所有原因。