如何开阿片类激动剂

类阿片激动剂，如纳曲酮、丁苯肾上腺素或美沙酮，是用于类阿片使用障碍的药物。药代动力学概念，如起始作用，受体激活和渴望与阿片类激动剂临床相关吗?如何监督美沙酮治疗?谁可以开阿片类激动剂?如何防止治疗激动剂的滥用?请观看由美国耶鲁戒毒康复诊所联席主任斯蒂芬·霍尔特博士提供的视频，找出答案。

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好了，在之前的Medmastery课程中解释了阿片类药物使用障碍治疗的好处之后，让我们详细回顾一下不同的选择。不同的化学品有不同的药代动力学，这意味着它们将有不同的起效率基于使用模式。例如，吸入或注射的药物比舌下药物起效更快，舌下药物需要通过口腔粘膜，舌下药物比吞咽药物起效更快，需要通过胃肠道系统。

物质的亲脂性也影响其发病速率。例如，海洛因是非常亲脂的，所以它穿过血脑屏障进入大脑的速度要比亲水的吗啡快得多。不同的化学物质也有不同的药效学，例如，当它们与阿片受体结合时，它们激活阿片受体的程度也会不同。

激活描述了当化学物质与受体结合时发生的生物反应。完全激动剂会强烈地激活它，部分激动剂则不那么强烈，而拮抗剂则完全不激活。让我们用一个图表来帮助我们理解完全激动剂、部分激动剂和拮抗剂之间的区别。y轴表示阿片类物质的激活，x轴表示阿片类物质的剂量。

首先看完全激动剂，你可以看到，随着剂量的增加，阿片类物质的激活几乎呈线性增长。如果我们继续增加剂量，我们会开始看到呼吸抑制，最终死亡。这对所有的阿片类激动剂都是一样的，包括美沙酮、羟考酮或海洛因。相比之下，我们的部分激动剂丁丙诺啡随着剂量的增加有天花板效应。基本上，一旦你摄入大约24毫克丁丙诺啡，就不会有进一步的影响，没有呼吸抑制的风险，也没有死亡的风险。

纳曲酮是我们的阿片类拮抗剂。它与阿片受体强烈结合，但完全阻断了其下游效应。综上所述，虽然这三种药物都是阿片类药物使用障碍的一线治疗药物，但只有美沙酮和丁丙诺啡被认为是阿片类激动剂治疗，而纳曲酮被认为是阿片类拮抗剂治疗。你可能听说过纳洛酮。纳洛酮是纳曲酮的一种静脉注射形式，可以迅速进入大脑，它也可以通过肌肉注射，皮下注射，甚至是鼻内注射，它被用来快速逆转阿片类药物过量。由于其药代动力学非常短，它不被认为是OUD的维持治疗。这就引出了另一个重要的药效学概念——渴望。

亲和性描述的是一种物质与受体结合的强度，就好像有某种胶水把它们粘在一起，以及当其他东西出现时，它是否会被取代。把这想象成化合物之间的竞争，不管它们到达那里后做了什么。事实证明，虽然海洛因是受体的有效激活剂，但它实际上很容易被其他各种药物取代，最著名的是纳洛酮和纳曲酮，它们对受体有很高的亲和力。同样地，如果一个人在使用海洛因或任何阿片类药物时体内有纳洛酮或纳曲酮，阿片类药物可以到达大脑，但由于拮抗剂的铁抓力，它不能激活阿片类受体。

丁丙诺啡的嗜火性介于两者之间。它比完全的阿片类激动剂有更强的亲和性，但仍然会被纳洛酮和纳曲酮所取代。回到我们之前的示意图，我们可以添加一列表示渴望。我们看到海洛因和羟考酮实际上是相对弱的，很容易被一些药物取代。这些基本概念的起效速度，活化和亲和性解释了我们的治疗性质的OUD药物。让我们更详细地谈谈阿片类激动剂美沙酮。

美沙酮起效很慢。一旦它进入大脑，它基本上会饱和所有的阿片受体，抑制任何渴望。当受体饱和时，病人注射一袋海洛因的效果微乎其微，因此海洛因失去了吸引力。虽然预防戒断通常需要每天服用30到40毫克的剂量，但要完全饱和受体并消除任何渴望，治疗剂量通常在每天80到120毫克范围内。美沙酮对所有阿片类药物都有常见的重要副作用，包括便秘、性腺功能减退、瘙痒炎和呼吸抑制。当美沙酮与苯并苯合用时，呼吸抑制尤其值得关注。

美沙酮最重要的副作用是QT延长，这是剂量依赖性的。大多数美沙酮治疗程序会定期检查QT间期，同时增加剂量，然后每年一次，处于稳定状态。重要的是，美沙酮通常只能通过有执照的美沙酮药房获得，而不能通过处方获得。相反，患者需要每天早上向他们的项目报告，以获得单一剂量，通常是液体形式，他们需要在工作人员面前喝。

随着时间的推移，在他们的项目中表现良好的患者会被允许带回家，这基本上是额外的剂量，他们可以带回家，可能多达14天的剂量，所以他们不需要每天来。我们要讨论的另一种阿片类激动剂是丁丙诺啡。丁丙诺啡有多种剂型，包括舌下片、舌下片、每月可注射的皮下剂型，甚至每三个月更换一次的植入式药盒。舌下剂型通常含有纳洛酮和丁丙诺啡，这似乎违反直觉，因为你可能记得，纳洛酮是阿片类拮抗剂，而丁丙诺啡是阿片类激动剂。

那么它们是如何一起给出的呢?纳洛酮不能很好地在舌下被吸收，所以以这种形式服用时不会进入血液，因此不会阻碍丁丙诺啡的作用。就像只给丁丙诺啡一样。但如果患者决定溶解片剂或贴膜并注射以获得更快的效果，那么纳洛酮将随之发挥作用，并将阻断包括丁丙诺啡在内的任何阿片类药物的作用，这可能会导致阿片类药物戒断症状。

因此，纳洛酮和丁丙诺啡的最终目的是防止注射滥用。与美沙酮不同，丁丙诺啡可以在任何临床医生办公室由医生、医生助理或执业护士开处方。一些国家要求在初级保健环境中开丁丙诺啡需要额外的培训，尽管这通常只是一次，8小时的课程。丁丙烯纳洛克斯贴片和贴片的剂量分别为2、4、8和12毫克，大多数患者每天的剂量维持在8到16毫克之间。

这种注射形式在腹部皮下注射，持续一个多月，是一种很好的方法来保证依从性，并保证患者在下次就诊前的安全。因为丁丙诺啡对阿片类受体的渴望度高于所有的阿片类激动剂每天服用16毫克丁丙诺啡的病人不会意外过量静脉注射海洛因或芬太尼，不管他们吃了多少这是非常好的事情。丁丙诺啡会引起一些我已经提到的与阿片类药物相关的副作用，尽管通常程度要小得多。

丁丙诺啡真的没有任何特定的副作用，也没有任何明显的禁忌症。它甚至在怀孕期间是安全的，已经成为在这种情况下治疗OUD的首选药物。接受阿片类激动剂治疗的患者，无论是美沙酮还是丁丙诺啡，在服药时感觉正常。这张图显示了患者在自然历史早期第一次接触鸦片类药物时的感受。然而，随着时间的推移，每次使用时，他们获得的愉悦感会越来越少，直到最终他们完全得不到任何愉快的效果。他们只是试图避免阿片类药物戒断带来的痛苦影响。

在这一点上，告诉这样的人好好表现然后辞职真的很荒谬。阿片类激动剂治疗有助于使患者恢复正常的感觉，这样他们就可以重新参与治疗，继续他们的生活，所有这些都只需要简单的每日一次剂量的药物。

最后，让我们讨论一下阿片类拮抗剂纳曲酮。它可以每天服用50毫克药片，也可以每月注射。这对那些已经戒除阿片类药物的病人和那些希望真正摆脱阿片类药物的人来说是最好的。当阿片类药物还在大脑中时，你不会想要使用纳曲酮，因为纳曲酮会立即取代那些阿片类药物，产生一种非常快速、非常急性的阿片类药物戒断状态。因此，最好在服用最后一剂阿片类药物后至少等待5到7天，再开始口服或注射用纳曲酮。

研究表明，美沙酮、丁丙诺啡和纳曲酮在维持患者生命和持续治疗方面都同样有效，前提是患者在开始纳曲酮治疗前至少一周对阿片类药物进行排毒。